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职业病诊断鉴定书
编号:
劳动者姓名:性别:出生日期:年月日
工作单位:
申请鉴定主要理由:
职业接触史:
临床表现:
实验室检查结果:
综合分析:
鉴定结论:
处理意见:
鉴定专家:职业病诊断鉴定委员会
(签名)(公章)
年月日年月日
备注:
1、当事人对设区的市级职业病诊断鉴定委员会的鉴定结论不服的,在接到职业病诊断鉴定书之日起15日内,可以向省级卫生行政部门申请再鉴定。
2、本鉴定书一式三联,第一联留存,第二联交用人单位,第三联交劳动者。