国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定问答（四）

31、在确定单位缴费划入个人账户具体比例时应综合考虑哪些因素？

　　首先，要充分考虑统筹基金和个人账户各自的支付范围，保证统筹基金足够的支付能力。国家确定单位缴费按30％左右划入个人账户，是根据全国门诊（小病）费用和住院（大病）医疗费用分布规律，为保证统筹基金足够的支付能力提出的控制标准，具体到一个地区，费用分布情况会有所不同，特别是统筹基金和个人账户的支付范围会有所不同 ，本地职工年龄结构也会有所差异，这就需要各地根据当地情况，从保证统筹基金收支平衡的需要，合理确定事个统筹地区单位缴费划入个人账户的总比例，保持统筹基金和个人账户的适度规模。

　　其次，要充分考虑不同年龄段职工医疗消费的不同负担水平，按年龄划分记入每个职工的比例档次。年龄越大确定的划入比例越高，但划分档次不能过多过细。由于退休人员个人不缴费，比在职职工少了个人缴费的来源，因此，其记入个人账户的金额中工资的比例，不应低于在职职工个人账户金额占工资的比例。

　　第三，要妥善解决本地总体的职工年龄结构问题。部分老工业基地由于老职工和退休人员比重较高，在退休人员不缴费、老职工和退休人员从单位缴费划入的个人账户比例又高于一般职工的情况下，单位缴费划完个人账户后，适用于建立统筹基金的资金会很少。在这种情况下，较为实际的做法是加大不同档次划分比例的差别，例如，确定30岁以下记入比例为5％或10％，30～40岁为10％或15％，40～50岁为25％或30，50岁以上职工为35％。这样做的目标主要是两个，首先是保持统筹基金与个人账户合理的分账比例，其次是保证老职工和退休人员有较多的个人账户资金注入。

32、建立统筹基金和个人账户后，基本医疗保险支付政策有何规定？

　　主要的规定有三条：一是统筹基金和个人账户要分开管理，分别核算，这就要求统筹基金要自求收支平衡，不得挤占个人账户；二是要明确统筹基金和个人账户的各自支付范围，这就要求制定统筹基金的起付标准和最高支付限额，一般个人帐户主要用于门诊（小病）医疗费用支出，统筹基金主要用于住院（大病）医疗费用支出；三是要严格限定基本医疗保险医药服务的范围和给付标准，主要内容包括限定基本医疗保险的用药范围、诊疗项目范围和医疗生活服务设施范围，即超出这个基本医疗保险医药服务范围的医疗费用不在基本医疗保险基金中支付或只能部分支付。

33、为什么统筹基金和个人账户要分开管理，及如何分开管理？

　　规定统筹基金和个人账户分开管理，一是总结试点中不同统帐结合方式的利弊所做出的规定。在过去的试点中，采取统帐直通式管理的，个人发生医疗费用必须先用守俱账户，再自本人工资的5％，才能进入统筹基金支付，其结果导致个人不珍惜个人账户的积累，统筹基金超支过多，为保证医疗保险的支付，往往采取透支个人账户来解决统筹基金超支问题，造成个人账户空帐运行，长期运行不利于统帐制度的正常运转。二是采取统帐分开管理，也有利于明确统筹基金和个人账户各自的支付范围，划定社会保障和个人自我保障的责任，更便于基本医疗保险基金的管理，为将来个人账户管理方式的转制留下探索空间。

　　统筹基金和个人账户分开管理的方式，按照医疗消费和费用分布的一般规定，为便于管理，可以有三种方式：一种方式是按发生医疗费用的数额划分支付范围，个人账户支付小额医疗费用，统筹基金支付大额医疗费用；第二种方式是按门诊和住院划分支付范围，个人账户支付门诊医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用；第三种方式是按病种划分个人账户和统筹基金的支付范围。具体分开管理的方式由各地从实际出发确定。但从上述三种方式的所具备的管理基础和所需要的管理能力看，一般以门诊和住院分开管理为宜。如果按费用划分范围，则需要对每个职工所发生的每笔费用进行全程记录和监控，而门诊医疗人次多、业务量大、次均费用低、医疗技术指标复杂，管理成本过高。如果按病种划分统帐支付范围，则需要健全的疾病档案管理和基本诊疗规范基础，而我国绝大多数地区尚不具备这样的条件。但采取按门诊和住院划分统筹基金和个人账户的支付范围，也要注意两点：一是个人账户必须实行社会化管理，真正用于个人医疗支出而不能变现或用于其他非医疗支出；二是统筹基金的支付范围不能绝对限定在住院医疗费用，对少数门诊多发病、慢性病患者个人负担医疗费过重的，也要适当予以照顾，不能单纯由个人账户支付，否则这部分职工个人账户支付医疗费用责任过大，不足支付部分全部由个人自付，负担将很重，硬性规定过死，会导致职工小病大养、门诊挤住院。因此，采取门诊和住院分开管理的，一般可将一些可在门诊治疗，而费用较高的病种纳入统筹基金支付范围，或对部分患者在门诊发生医疗费用个人负担较重，也可以对超出一定数量的个人负担医疗费用给予一定比例的照顾。

34、为什么要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额？

　　制定统筹基金的起付标准和最高支付限额，目的就是限定统筹基金的支付范围，明确统筹基金的支付责任。统筹基金的支付范围明确以后，个人账户的支付范围也就相应明确，不在统筹基金支付范围的医疗费用，都可以由个人账户支付。统筹基金起付标准，就是准予进入统筹基金支付的“门槛”。假如这个“门槛”定为100，那么，一个人发生100以内的费用，不在统筹基金支付范围，只有发生100以上的费用，才能由统筹基金对超出部分医疗费用按比例支付。

　　统筹基金最高支付限额，统筹基金所能支付的最高限额，也就是“封顶额”，也有称“封顶线”，实质不是一个统筹基金最高支付的范围，而是一个绝对额。这个“封顶额”类似商业保险的“最高赔付额”。假如这个“封顶额”10000，那么一个人发生医疗费用20000时，社会保险经办机构首先要区分这部分医疗费用是否属于统筹基金支付范围，如果属于统筹基金支付范围（假定是住院医疗费用），还需要扣除起付标准以下医疗费用（假定是100），则统筹基金将对19900按规定比例（假定为90％）支付17910，但由于10000封顶，因此只能给付10000，实际统筹基金支付并不是17910。

35、国家为何要把起付标准和最高支付限额分别控制在当地职工年平均工资的10％左右和4倍左右？

　　统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，是结合我国国情和各地经验提出的。从近几年各地实行大病医疗费用社会统筹的执行情况看，起付标准大多确定在当地职工年平均工资的5～15％左右，起付标准以下的医疗费用个人一般都能承受，社会统筹部分的医疗基金也基本能够保证支付。从全国情况看，以1997年全国职工年平均工资的6470元计算，5～15％的起付标准就是320～970元。考虑全国各地经济发展和医疗消费水平差异，确定起付标准为当地职工年平均工资的10％，相当650元左右，是比较适宜的，也给予了各地一定的调整幅度。

　　统筹基金最高支付限额控制在当地职工平均工资的4倍左右，是根据大额医疗费用人群分布情况测算确定的。1997年全国职工平均工资的4倍大致为2.6万元。根据全国40多个城市的抽样调查，绝大多数患病职工的年医疗费用都在3万元以内，超过3万元的，只占就医人群的不到0.4％。所以，以职工年平均工资的4倍确定统筹基金最高支付限额，可以解决绝大多数职工的大额医疗费用。

36、如何设定统筹基金的起付标准？

　　各地设定统筹基金起付标准要综合考虑三方面的因素：一要考虑统筹基金的支付能力，保证收支平衡。限定统筹基金的支付范围和责任，最重要的指标是确定好起付标准，定低了，进入统筹支付的人群过多，费用过大，统筹基金承受不了，势必发生超支；二要考虑个人的负担能力，起付标准定得过高，享受人群很少，个人账户支付范围过大，个人负担过重，而统筹基金结余过多，就失去了社会共济的意义；三要区别不同统帐结合方式，一般按费用或病种划分统帐支付范围的，可以年度累计发生费用设定统筹基金起付标准，职工在一个年度内，累计达到一定费用（如1000元），就可以进行统筹基金支付。如以门诊住院划分统帐支付范围的，则统筹基金起付标准控制在工资10％左右，还要考虑门诊中个人负担医疗费用的因素，不能单纯在住院费用中按10％的控制标准设定起付标准。住院起付标准也不能就设定一个，在一个年度内住院病人每次都要跨这个“门槛”或跨一次后再住院就不跨“门槛”，这两种做法，前者多次住院病人负担过重，后者对统筹基金产生的支付压力过大。比较适宜的办法是依次递减设定每次住院起付标准，如每次住院起付标准为当地年平均工资的7％，第二次为5％，第三次为3％。

37、如何确定统筹基金最高支付限额？

　　统筹基金最高支付限额可以按年度设定，即在一个年度内由统筹基金给予参保人员最多支付的医疗费用。

38、基本医疗保险可支付的医药服务范围有那些规定？

　　基本医疗保险可支付的医药服务范围主要有四个方面的限定：一是在指定的可选择的定点医疗机构和定点药店就医和购药，二是符合基本医疗保险药品目录范围，三是符合基本医疗保险诊疗项目范围，四是符合基本医疗保险医疗服务设施标准范围。对符合上述规定所发生的医疗费用，将由基本医疗保险基金按规定予以支付。

39、参保职工如何就医，如何按规定支付医疗费用？

　　首先，参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可挂处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用，除符合转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。

　　其次，所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准的医疗费用才能由基本医疗保险按规定予以支付。超出部分，基本医疗保险将按规定不予支付。

　　第三，对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人账户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用，亦即属于统筹基金起付标准以上费用由统筹基金按比例支付，最高支付到“封顶额”为止。个人也要负担部分医疗费用，“封顶额”以上费用则全部由个人支付或通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。起付标准以下医疗费用由个人账户解决，个人账户有结余的，也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用。假定：某职工在一个年度内到规定的定点医疗机构，看了一次门诊，发生医疗费用200元；两次住院发生医疗费用分别为20000元和10000元，其中两次住院分别发生超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目等费用2000元和1000元；当地统帐支付范围按门诊和住院划分，住院起付标准第一次为800元，第二次为500元，统筹支付范围费用的支付比例为90％，最高支付限额为20000元。那么，这些医疗费用该怎样支付呢？

　　（一）门诊的医疗费用将直接由个人账户支付，如果该职工个人账户有500元，则支付200元，尚有300元结余。

　　（二）对第一次住院费用的20000元，需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用2000元，再扣除起付标准800元，对剩余部分的医疗费用的17200元，将由统筹基金支付15480元。

　　（三）对第二次住院费用的10000元，需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用1000元，再扣除起付标准500元，对剩余部分的医疗费用的8500元，可由统筹基金支付7650元，但由于第一次住院已经由统筹基金支付15480元，而最高支付限额为20000元，因此，对第二次住院费用也只能由统筹基金支付4520元。从该职工全年医疗费用负担情况看，总共花费医药费30200元，统筹基金支付了20000元，个人账户可支付500元，个人需要负担9700元。

40、为什么在建立基本医疗保险制度的同时，要发挥补充医疗保险和商业医疗保险的作用？

　　为了使有限的基本医疗保险基金发挥最大作用，基本医疗保险规定了医药服务的支付范围，统筹基金设定了起付标准和最高支付限额。这一方面是总结公费劳保医疗制度 的教训，基本医疗保险不能通包统揽，而要保障绝大多数职工的基本医疗需求，国家只能确定一个基本保障的医疗保险制度。另一方面，为了鼓励竞争，满足有不同支付能力的社会群体客观存在的不同层次的医疗消费需求，也需要鼓励发展补充医疗保险、商业医疗保险等多层次医疗保障体系。国家将社会医疗保险界定在基本医疗保障的层次，也是为发展商业医疗保险等留出市场空间。发展基本医疗保险、补充医疗保险和商业医疗保险在内的多层次医疗保障体系，不仅是国外发展社会保险的成功经验和一贯做法，也适合我国社会主义初级阶段和适应社会主义市场经济体制需要。通过逐步发展和完善以基本医疗保险制度为主体的多层次医疗保险体系，可以切实保障劳动者不同层次的医疗需求，逐步扩大医疗保险覆盖范围，进而实现全民医疗保险，也有利于调节社会公平，引导健康储蓄和消费。